予約フォーム

お電話でご予約・お問合せの方

予約は胃カメラ、大腸カメラです。
一般診療の予約は行っておりません。

胃カメラは午前中に行っております。
大腸カメラは14:00~16:00に行っております。
胃、大腸カメラご予約の方は、内視鏡のお申し込み をご参照ください

Tel.045-392-8612
午前9時~午後6時30分(木・日・祝休み ※土曜日は午後4時まで)

メールで初診のご予約・お問合せの方

メール予約の流れ

  1. 予約の申込みフォームに必要事項を入力し送信してください。
    予約内容の送信だけでは予約は完了しません。

  2. 24時間以内にクリニックから確認の連絡をいたします。
    クリニックからの連絡の後、予約となります。

  3. 予約確定
    予約確定後のキャンセル、内容の変更はクリニックに直接電話でご連絡下さい。

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

※の必須項目は必ずご入力ください。

お名前
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
生年月日
年 
月 
日 
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
メールアドレス
(確認用)
予約外来  
 
胃カメラ 第一希望日
年 
月 
日 
胃カメラ 第二希望日
年 
月 
日 
胃カメラ 第三希望日
年 
月 
日 
大腸カメラ 第一希望日
年 
月 
日 
大腸カメラ 第二希望日
年 
月 
日 
大腸カメラ 第三希望日
年 
月 
日 
現在の症状についてご相談